Imię i nazwisko - Główny właściciel

(wymagane)

PESEL

(wymagane - weryfikacja UFG)

Kod pocztowy miejsca zameldowania

(wymagane - weryfikacja UFG)

Ulica / Nr Domu / Nr Mieszkania

(wymagane - weryfikacja UFG)

Kategorie Prawa Jazdy

(wymagane)

Data uzyskania Prawa Jazdy - RRRR-MM-DD

(wymagane)

INFORMACJE DODATKOWE - współwłaściciel
(jeżeli jest wpisany do dowodu rej. - pola obowiązkowe)
Imię i nazwisko - współwłaściciel

PESEL - współwłaściciel

Kod Pocztowy miejsca zameldowania

Ulica / Nr Domu / Nr Mieszkania

Kategorie Prawa Jazdy

Data uzyskania Prawa Jazdy - RRRR-MM-DD

DANE POJAZDU
MARKA

(wymagane)
ROK PRODUKCJI

(wymagane)
MODEL - SEDAN, HB, KOMBI, KABRIO (ILOŚĆ DRZWI)

(wymagane)
POJEMNOŚĆ

(wymagane)
RODZAJ PALIWA

(wymagane)
MOC (KW)

(wymagane)
OSOBOWY / CIĘŻAROWY (z dow. rejestracyjnego)

(wymagane)
SPROWADZONY TAK / NIE (z dow. rejestracyjnego)

(wymagane)
JEŻELI SPROWADZONY - DATA 1 REJESTRACJI W POLSCE

DATA PIERWSZEJ REJESTRACJI - RRRR-MM-DD

(wymagane)
DATA ZAKUPU POJAZDU - RRRR-MM-DD

(wymagane)
NR VIN

(wymagane - weryfikacja UFG)
NUMER REJESTRACYJNY

(wymagane - weryfikacja UFG)
DATA STARTU OCHRONY - RRRR-MM-DD

(wymagane)
AKTUALNY PRZEBIEG (km)

(wymagane)
PLANOWANY ROCZNY PRZEBIEG (km)

(wymagane)
AKTUALNY UBEZPIECZYCIEL (TOWARZYSTWO)

(wymagane)
NUMER AKTUALNEJ POLISY

(wymagane)
Administratorem Twoich danych osobowych jest Podwale Bielsko Dariusz Wizner 43-300 Bielsko-Biała ul.Mickiewicza 43/1. Możesz się z nami skontaktować pod wskazanymi na stronie internetowej numerami telefonów oraz adresem e-mail. Formularz kontaktowy z którego chcesz skorzystać, wymaga od Ciebie podania m.in. Twojego imienia, nazwiska, nr PESEL (weryfikacja w UFG), danych pojazdu oraz adresu mailowego. Są to podstawowe dane jakimi musimy dysponować, by móc odpowiedzieć Ci na zadane przez Ciebie pytanie za pomocą formularza kontaktowego. Możesz podać nam również swój numer telefonu w treści wiadomości, byśmy mogli skontaktować się z Tobą telefonicznie. Wybierając drogę kontaktu z nami za pomocą formularza kontaktowego, jednocześnie wyrażasz zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celu przygotowania przez nas propozycji (ofert). W dowolnym momencie możesz cofnąć udzieloną zgodę na przetwarzanie danych osobowych wystarczy, że nas o tym poinformujesz. Twoje dane osobowe będą przetwarzane tylko i wyłącznie w celu przygotowania i złożenia drogą mailową lub telefoniczną odpowiedzi/oferty na Twoje pytanie. Twoje dane osobowe będą przetwarzane tylko i wyłącznie do momentu zrealizowania celu, dla którego zostały zebrane /kalkulacje w systemach Towarzystw Ubezpieczeniowych/. Jeśli zdecydujesz się na współpracę z nami, Twoje dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji przedstawionej oferty. Jeśli naruszymy bezpieczeństwo Twoich danych osobowych pamiętaj, że przysługuje Ci prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (od 25 maja 2018 roku do Prezesa Urzędu Ochrony Danych).
Temat

Adres email

(wymagane)
Dodatkowe informacje
(np. zakres ubezpieczenia: OC/NNW/AC/Assistance itp, nr telefonu)

Załącznik (np. skany, zdjęcia) 1 załącznik max.1mb